POINT Phone select 一次受付フォーム

 

(株)ドリーム・トレイン・インターネットのIP電話サービス「POINT Phone select」の一次受付を行います。

以下の項目をご入力し、「一次受付を行う」ボタンをクリックして下さい。
お客さまが「POINT Phone select」の提供対象か確認し、後ほどii-okinawaから以下の案内を差し上げます。

　◆ クレジットカードでのお支払いをご希望されるお客様
　 　　⇒ 電子メールにて「POINT Phone select」お申込用ホームページのURLをお送り致します。

　◆ 口座振替でのお支払いをご希望されるお客様
　 　　⇒ お申込書(リーフレット)と自動支払申込書をお客様のご自宅へ郵送致します。
「＊」の項目は、必須入力になります。
必須入力項目が未入力であったり、入力した内容に誤りが合った場合、該当入力項目の前に「★」を表示します。

＊ 氏名 (全角漢字) ：
＊法人の方は担当者名をご入力下さい。
  法人名 (全角漢字) ：
＊個人の方は入力不要です。
＊ 電話番号 (半角数字) ：
  日中連絡先電話番号 (半角数字) ：
＊携帯電話等、日中の連絡先を入力下さい。
＊ メールID または
メールアカウント名 (半角英数字)		 ：
  パスワード (半角英数字)  
  契約番号・登録番号
(半角英数字,ハイフン(-))		 ：
  ご契約されているサービス ：
サービス種別 プラン
ひかりふる
・ ホームタイプ
・ マンションＬＡＮタイプ
・ ビジネスタイプ
光プレミアム対応サービス
・ ファミリーコース
・ マンションコース
Ｂフレッツ対応サービス
・ ファミリー１００コース
・ マンションコース
・ ベーシックコース
フレッツＡＤＳＬ対応サービス
・ エクスプレスコース
・ スタンダードコース
＊ 支払方法 ：

 

 

 

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